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Título: "Frequent conversion of tuberculosis screening tests during anti-tumour necrosis factor therapy in patients with rheumatic diseases"

Autores: Chrisoula Hatzara, Emilia Hadziyannis, Anna Kandili, Christos Koutsianas, Anastasia Makris, Georgios Georgiopoulos, Dimitrios Vassilopoulos.

Hatzara C, Hadziyannis E, Kandili A, et al. Ann Rheum Dis Published Online First: [ please include Day Month Year] doi:10.1136/ annrheumdis-2014-205376

Clic aquí para acceder al artículo completo.

ABSTRACT

Objectives To determine the rate of tuberculosis (TB) screening test conversion during anti-tumour necrosis factor (TNF) therapy in rheumatic patients with negative baseline screening.

Methods This was a prospective study of rheumatic patients with negative baseline TB screening (tuberculin skin test (TST): <5 mm, and negative T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold In Tube (QFT-GIT) and chest X-ray) treated with anti-TNF agents. All patients underwent re-screening for TB with all assays 1 year later. Factors associated with TB test conversion were analysed and compared between ‘converters’ and ‘nonconverters’.

Results Seventy patients (mean age 50.6±15.5 years) with rheumatic disease (33 with rheumatoid arthritis, 33 with spondyloarthropathies and 4 with other conditions) were enrolled. Patients were treated with different anti-TNFs (27 with adalimumab, 14 etanercept, 16 infliximab, 8 golimumab, 5 certolizumab pegol) for 1 year. Twenty patients (29%) displayed conversion of at least one screening assay 12 months after anti-TNF therapy: conversion of TST occurred in 9 (13%), T-SPOT. TB in 7 (10%) and QFT-GIT in 5 (7%). Only one patient had concomitant conversion of more than one screening test. Univariate and multivariate analysis revealed that only infliximab was associated with a decreased rate of TB screening assay conversion (OR 0.048, 95% CI 0.004 to 0.606, p=0.017). No patient (40% received isoniazid therapy) developed active TB during follow-up (27±12 months).

Conclusions Approximately one third of patients with negative baseline TB screening develop conversion of at least one screening test during anti-TNF treatment. These findings should be considered when designing rescreening
strategies and contemplating latent TB therapy.


Experta invitada:
Dra. Ida Elena Exeni

El Objetivo del Trabajo es determinar la Tasa de conversión de las diferentes pruebas de detección de TBC (negativas al inicio) en pacientes con patologías reumáticas tratados con medicación biológica Anti-TNF. Los autores utilizan 3 determinaciones (TST o prueba cutánea con 0,2 ml 2 UI de PPD, técnica de Mantoux, y 2 Tests de IGRA (Ensayo de Liberación de Interferón Gamma en sangre): T SPOT-TB y Quantiferon GIT en tubo) tanto basalmente como al año del tratamiento.

La medicación consistió en Adalimumab 39%, Etanercept 20%, Infliximab 23%, Golimumab 11% y Certolizumab 7%, pero los pacientes tenían tratamientos concomitantes de Corticoides y DMARDs (Metotrexate y Leflunomida).

La muestra fue pequeña (70 pacientes, con edades entre 15,5 y 50,6 años) y las patologías prevalentes fueron Artritis Reumatoidea y Espondiloartropatias. Se excluyeron pacientes con historia de TBC previa, Rx de Tórax basal sugestiva de TBC activa o antigua, que hubieran recibido tratamiento previo con tuberculostáticos o tratamiento previo con algún Agente Biológico.

Se tomaron como factores de riesgo para TBC ser mayor de 50 años, posibilidad de contacto con TBC aunque fuera remota, vivir en país con alta prevalencia (esto ocurría en 63% de los pacientes), y recibir DMARDs y Corticosteroides.

Los Resultados fueron:

29% de los tratados convirtió de negativo a positivo al año de tratamiento.

13% de conversión en la prueba cutánea, 10% en el T-SPOT.TB y 7% al usar QFT-TB.

No hubo diferencias significativas en los grupos de “Convertidores” y “No Convertidores” en cuanto a sexo, edad, vacunación previa con BCG, riesgo de contacto con TBC, o uso de medicación concomitante. Los mismos resultados se obtuvieron en el análisis univariado de los diferentes factores asociados a conversión (edad mayor de 50 años, exposición previa a TBC, país de residencia, vacunación con BCG, tratamiento con Esteroides o DMARDs). El análisis multivariado mostró que el uso de Infliximab resultó “protector” contra la conversión de los Tests al año.

En este Trabajo se demuestra el alto porcentaje de pacientes que convierten al año su Test de detección de TBC que fue negativo al inicio, lo que es de gran importancia para el uso de estas herramientas en nuestra práctica clínica cotidiana con respecto a uso de medicación biológica. Vemos habitualmente que el reumático fue sometido a screening inicial y que luego, de ser “negativo” sigue recibiendo el producto Anti TNF (u otro si hubo ineficacia o intolerancia) por varios años, sin que se vuelvan a realizar las pruebas de screening.

En este momento la mayoría de los Expertos recomiendan doble estrategia de monitoreo de TBC previo al inicio de un Tratamiento con Agentes Anti TNF, independientemente de los riesgos de contraer TBC de la población. Pero se debe aclarar que si bien el valor del IGRA en el monitoreo inicial está ampliamente reconocido, no ocurre lo mismo en el chequeo posterior donde su rol permanece incierto, más aún si hay riesgo exposicional al Mycobacterium tuberculosis durante la terapia.

De cualquier modo, en nuestro país aún sólo disponemos de prueba cutánea, PPD con técnica de Mantoux, considerado NEGATIVO si es menor a 5 mm. y esa persona puede recibir un Agente Biológico como Tratamiento. En esta prueba se considera conversión si hay un cambio mayor a 6 mm. con respecto al basal.

De acuerdo a nuevas recomendaciones de ACR y de Comités de Expertos el paciente reumático que esté recibiendo un producto Anti TNF y fue negativo en el monitoreo inicial para TBC debe repetir ese monitoreo anualmente. Además este rescreening se debe acompañar de Rx de Tórax, cuestionario de datos demográficos, país de origen, país de residencia, viajes al exterior, contactos, tipo de enfermedad reumática y duración de la misma, comorbilidades, vacunación previa con BCG, uso de otros Inmunosupresores, y cambio de Agente Biológico por ineficacia o intolerancia.

En el artículo en cuestión 40% de los que convirtieron las pruebas al año recibieron profilaxis con Isoniazida por 9 meses, y durante el ulterior seguimiento de 25 meses ninguno desarrollo TBC.

En cambio en otros trabajos similares, sí ocurrieron casos de TBC en pacientes tratados con Anti TNF que se habian sometido a screening previo con prueba cutánea más IGRA (en general en países con alta prevalencia de TBC).

Si tenemos en cuenta los datos que presenta el Artículo de Hatzara, y sabemos que vivimos en un país con prevalencia de TBC de 26/100.000 (y de 100/100.000 en provincias del NOA y NEA) y que no contamos con técnicas de IGRA, creo que es recomendable repetir las prueba cutánea al año para no perder Diagnósticos de TBC latente o activa. Si hay conversión ese paciente se remitirá al Infectólogo para avanzar en su Diagnóstico y decidir si recibirá Profilaxis o Tratamiento según el caso.

Obviamente, se necesitan estudios prospectivos, con mayor número de casos, y que determinen cuantos de los “convertidores” desarrollan ulteriormente TBC.


¿Comentarios u observaciones adicionales? Apreciamos su opinión.

 
 
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