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Título: "Motion for Debate: Osteoarthritis Clinical Trials Have Not Identified Efficacious Therapies Because Traditional Imaging Outcome Measures Are Inadequate"

Autores: Ali Guermazi, Frank W. Roemer, and David T. Felson (In Support),
and Kenneth D. Brandt (In Opposition).

ARTHRITIS & RHEUMATISM
Vol. 65, No. 11, November 2013, pp 2748–2758
DOI 10.1002/art.38086
© 2013, American College of Rheumatology

Clic aquí para acceder al artículo completo.

In the face of a staggering unmet need for a therapeutic intervention that limits the progression of knee osteoarthritis (OA), there is now a small but sustained effort to develop effective disease-modifying OA drugs (DMOADs). Radiographic measures of knee OA severity, originally developed for epidemiologic research, were repurposed to measure structural progression, and they remain the primary outcome measure accepted by the Food and Drug Administration (FDA) for this indication. However, demonstrating structural modification by a pharmacologic therapy has proved to be a substantial and costly challenge in DMOAD trials, with most trials, if not all, exhibiting null results. A question arises as to whether this failure is a consequence of poor measurement properties of the outcome technology, or lack of biologic efficacy of the putative therapy. Below, experts in the fields of musculoskeletal imaging and OA clinical pathology debate this pivotal question.

Timothy E. McAlindon, MD, MPH, MRCP
Co-Editor, Arthritis & Rheumatism


Experta invitada:
Dra. María de La Vega

Introducción

Es conocido que existe gran controversia acerca de la utilidad de las drogas llamadas enlentecedoras de la progresión de la osteoartritis o artrosis (DMOADs). La principal duda se nos presenta pues no tenemos homogeneidad en los ensayos clínicos que evalúan su efectividad. Los mismos presentan diferentes diseños, diverso número de población tratada, y fundamentalmente diferentes outcomes u objetivos a evaluar. En este artículo recientemente publicado en Arthritis and Rheumatism se nos ofrece una novedosa forma de discutir el tema, con expertos en la materia que argumentan a favor y otro que refuta la consigna planteada. La idea a discutir es que: los ensayos clínicos de artrosis no demostraron eficacia debido a que los outcomes radiológicos tradicionales utilizados en los mismos no serían los adecuados.


Argumentos a favor de la consigna (Dres. Guermazi, Roemer y Felson)

Los profesionales plantean fundamentalmente que la radiología tradicional sería inadecuada para incluir pacientes en los ensayos debido a que no hay homogeneidad en la definición de daño articular necesario para que un paciente sea clasificado en alguna de las categorías a evaluar. De hecho la clasificación ampliamente utiilizada de Kellgreen /Lawrence sería insuficiente pues no detecta daño estructural temprano que puede estar presente en rodillas radiológicamente normales. Incluso puede haber dolor que puede atribuirse a artrosis y que se origina en otras estructuras como daños meniscales, lesiones medulares, etc. Si bien FDA y EMA consideran apropiada la medición del espacio articular radiológico y el enlentecimiento de la pérdida de dicho espacio como demostración de beneficio de drogas esto es muy controversial. De hecho pérdida de cartílago en forma parcial puede no reflejarse radiológicamente reduciendo el espacio articular. A su vez es muy complicado evaluar los cambios del espacio articular a través del tiempo dado que es una enfermedad de lenta progresión y que puede estar influenciado por otros factores (meniscales por ejemplo) que produzcan sesgo en las evaluaciones. Otro problema, y no menor, es la variación que ocurre en el posicionamiento de las rodillas y que luego conlleva a errores de lectura de las placas. Debido a todos estos sesgos es que los autores defienden a la resonancia magnética como la herramienta útil en la elegibilidad de los pacientes debido a que puede identificar lesiones estructurales (meniscales, lesiones medulares) que deriven en rápida progresión de la artrosis. También la RM es útil en evaluar progresión y en relacionar causales de dolor asociados.


Argumentos contrarios a la consigan inicial (Dr. Brandt)

El experto coincide en que la RM es un método más sensible para demostrar lesiones pero que podría sobrexpresar situaciones que podrían no progresar y no tener relación con dolor o con avance propio de la enfermedad evaluada. A su vez considera el gran gasto que representa este método diagnóstico y que no está demostrada su correlación con el método radiológico tradicional para evaluar progresión de OA. No pasa por alto las dificultades que surgen en el posicionamiento de la articulación por la flexión o extensión no adecuada y la mala interpretación posterior de los resultados. Este autor considera la importancia de considerar a la artrosis como enfermedad de órgano (la articulación diartrodial) y en base a esto hace hincapié fundamental en la mecánica de alineamiento como etiopatogenia de la enfermedad. Se refiere tanto al momento pico aductor (que depende de la alineación en varo o valgo) y al impulso de carga de la articulación (dependiendo si el estímulo es continuo o repetitivo).


Comentarios propios

Como lo expresé en la introducción este es un tema de gran controversia en nuestra especialidad dado la alta prevalencia que esta enfermedad tiene y la falta de estudios sólidos que avalen la efectividad de las DMOADs. Las críticas a los trabajos son ampliamente discutidas dentro de nuestro grupo y las consideraciones aquí vertidas por los autores son puntos de reflexión del tema en nuestro país. Coincidimos plenamente en que la radiología es un método de evaluación deficiente en tanto son múltiples las estructuras involucradas en el dolor, en la disfunción articular y en la disminución de la luz articular. El posicionamiento de la articulación al tomarse la placa es fundamental y todos los problemas enunciados serían minimizados con la realización y posterior evaluación de RM. Además no debemos olvidarnos que la artrosis no afecta únicamente las rodillas, es decir que todo lo expresado por los autores en cuanto a normatizaciones en lecturas no sería aplicable por ejemplo, a la OA de manos o pies. Con más razón la RM sería el método de elección tanto para elegibilidad como para seguimiento y evaluación de progresión. De todas formas creemos que es muy válido también considerar la influencia mecánica que un mal alineamiento o una mala distribución de cargas tiene sobre las articulaciones. Es por esto que, lo ideal, sería también medir la fuerza muscular (cuádriceps y glúteos) y evaluar la alineación en el caso de rodillas.

Debemos saber también que, si bien hay controversia en la forma de realización de los ensayos clínicos de DMOADs, nuestra experiencia clínica nos dice que en muchos casos son efectivos tanto en dolor como en mejoría de capacidad funcional. Es por esto que debemos abogar por que exista consenso en foros internacionales y comiencen a realizarse los trabajos con todas las pautas reevaluadas como para que los resultados tengan fortaleza y correlación con lo observado en la clínica.

La importancia de este artículo reside en que demuestra el inicio del debate sobre estos tópicos que, seguramente, conducirá a una mejoría en el diseño de los ensayos clínicos y conclusiones valederas y con fortaleza clínica.

Por último, aprovecho ésta oportunidad para agradecer al Dr. Riopedre por haberme dado las herramientas indispensables para mi formación en éste campo; lo cual hizo con gran generosidad y sabiduría.


¿Comentarios u observaciones adicionales? Apreciamos su opinión.

 
 
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