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Título: "The diagnostic utility of serum IgG4 concentrations in IgG4-related disease"

Autores: Mollie N Carruthers, Arezou Khosroshahi,
Tamara Augustin, Vikram Deshpande, John H Stone.

Ann Rheum Dis 2015;74:14–18
doi:10.1136/annrheumdis-2013-204907

Clic aquí para acceder al artículo completo.

Abstract:

Objectives
We evaluated the sensitivity, specificity and positive and negative predictive values of elevated serum IgG4 concentrations for the diagnosis of IgG4-RD.

Methods
Between 2001 and 2011, 190 unique patients had elevated serum IgG4 measurements. We reviewed electronic medical records to determine the indication for IgG4 measurement and underlying clinical diagnosis. Additionally, we reviewed the records of 190 other randomly selected patients from a pool of 3360 with normal results, to evaluate test characteristics of the IgG4 measurement.

Results
Among 380 patients analysed, 72 had either probable or definite IgG4-RD. Sixty-five of the 72 IgG4-RD patients had elevated serum IgG4 concentrations (mean: 405 mg/dL; range 140–2000 mg/dL), for a sensitivity of 90%. Among the 308 subjects without IgG4-RD, 125 had elevated IgG4 (mean: 234 mg/dL; range 135–1180 mg/dL) and 183 had normal IgG4 concentrations, for a specificity of 60%. The negative predictive value of a serum IgG4 assay was 96%, but the positive predictive value only 34%. Analysis of the serum IgG4/total IgG ratio did not improve these test characteristics. Doubling the cutoff for IgG4 improved specificity (91%) but decreased sensitivity to 35%.

Discussion
Multiple non-IgG4-RD conditions are associated with elevated serum IgG4, leading to poor specificity and low positive predictive value for this test. A substantial subset of patients with biopsy-proven IgG4-RD do not have elevated serum IgG4. Neither doubling the cutoff for serum IgG4 nor examining the serum IgG4/IgG ratio improves the overall test characteristics for the diagnosis of IgG4-RD.


Experto invitado:
Dr. Sergio Paira
Especialista en Reumatología
Hospital Cullen, Santa Fé

Las concentraciones séricas de IgG4 son frecuentemente consideradas útiles para diagnóstico de esta enfermedad, para el control de la terapia y para predecir la necesidad de una terapia futura. Sin embargo, los estudios han sido realizados en un número pequeño de pacientes, o con afectación de un solo órgano (páncreas) o con pocos datos de los pacientes.

Los objetivos de este trabajo fueron determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para el diagnostico de ER-IgG4 en un grupo de 190 pacientes con valores séricos elevados de IgG4 y otros 190 pacientes con valores séricos normales; ver las enfermedades más comunes que pueden aumentar las concentraciones séricas de IgG4 > 135 mg/dl; ver la frecuencia con las cuales los pacientes sin diagnóstico de ER-IgG4 tenían concentraciones séricas al doble del límite superior a lo normal y ver la utilidad del rango IgG4/IgG sérico vs la concentración sérica de IgG4 sola.

Se definieron límite superior a lo normal de IgG4 sérica 135 mg/dl, valores al doble superior a lo normal 270 mg/dl y rango sérico IgG4/IgG a ≥ 0.08; ER-IgG 4 definida y probable según guías de consenso internacional (Desphande 2012).

El diagnóstico más común en los pacientes con niveles séricos elevados de IgG4, fue ER-IgG4(34%), más en hombres, con enfermedad definida, con compromiso multiorgánico (p=000005). También se observo una diferencia estadísticamente significativa entre los niveles séricos de IgG4 en ER-IgG4 vs no ER-IgG4(p=0001).

La especificidad y el valor predictivo positivo de las concentraciones séricas aumentadas de IgG4 fueron 60% (183/309) y 34% (65/190) respectivamente. La sensibilidad (90%) y el valor predictivo negativo (96%) fueron altas para el diagnóstico de ER-IgG4.

Cuando los valores de IgG4 fueron elevados al doble (270 mg/dl), mejoro enormemente la especificidad (91%), pero la sensibilidad de estos niveles cayeron a valores inaceptablemente bajos (35%).

Con respecto al rango sérico de IgG4/IgG para distinguir a la ER-IgG4 de otras enfermedades no ER-IgG4, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo no fueron mejores que la concentración sérica sola de IgG4.

Este estudio es el primero en la población norteamericana que evalúa las concentraciones séricas de IgG4 para el diagnóstico de la enfermedad en un grupo de varios pacientes, con compromiso multiorgánico versus afectación de un solo órgano.

El diagnostico de ER-IgG4 se basa en la clínica, el examen histopatologico: infiltrado linfoplasmocitario, fibrosis estoriforme, flebitis obliterativay mínima a moderada eosinofilia y las imágenes compatibles con ER-IgG4. Por lo pronto, este test como diagnostico inicial, ofrece un importante apoyo diagnostico para ER-IgG4 cuando es positiva, al contrario un fuerte argumento en contra al ser negativo.

Es problemático depender solamente de este dato de laboratorio, ya que muchas enfermedades no ER-IgG4 (sinusitis; neumonía recurrente; enfermedades del tejido conectivo como síndrome de Sjogren, enfermedad mixta de tejido conectivo y malignidades hematológicas) pueden dar niveles séricos altos. Un 22% de estas enfermedades tuvieron valores al doble que el límite superior a lo normal.

Las fuerzas y debilidades del trabajo están explicadas muy bien en el artículo.

Creo que necesitamos el desarrollo de otros test para el diagnóstico de esta enfermedad. En estudio de investigación se encuentra el dosaje de plasmoblastos en sangre.

A tener en cuenta:

Hay pacientes con ER-IgG4 posible, en varios órganos, que muchas veces no son fáciles de biopsiar, en estos casos los niveles séricos se convierten “incorrectamente” en un marcador sustituto para diagnóstico de ER-IgG4 en la práctica diaria.

Debido a la asociación de los niveles de IgG4 con ER-IgG4, la mayoría de los médicos excluyen el diagnóstico de esta enfermedad si los niveles de esta Ig fueron normales.

Tener en cuenta el efecto prozona, hablar con el laboratorio para realizar diluciones en los casos de sospecha, evitando dicho efecto, que lleva a tener valores falsamente bajos.


¿Comentarios u observaciones adicionales? Apreciamos su opinión.

 
 
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