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Título: "Patterns and Associated Risk of Perioperative Use of Anti-Tumor Necrosis Factor in Patients with Rheumatoid Arthritis Undergoing Total Knee Replacement".

Autores: Beverly K. Johnson, Susan M. Goodman, Michael M. Alexiades, Mark P. Figgie, Ryan T. Demmer and Lisa A. Mandl.

J Rheumatol 2013;40:617–23;
doi:10.3899/jrheum.121171

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ABSTRACT

Objective.
The patterns and risks of perioperative use of anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) medication in patients with rheumatoid arthritis (RA) are not well studied. We examined the patterns of perioperative anti-TNF use and risk of postoperative adverse events (AE) in patients undergoing total knee replacement (TKR).

Method.
Retrospective cohort study with followup. RA cases within a TKR registry were identified by ICD-9 code (714.0) or self-report. Mailed questionnaires queried anti-TNF use and duration of RA. AE were determined by chart review and patient self-report, and included surgical site infection, pulmonary embolus, deep venous thrombosis, pneumonia, and any infection or re-operation within 6 months.

Results.
There were 268 TKR cases with RA. The stop time for anti-TNF preoperatively correlated with dosing schedule; restart time was after wound healing. There were 7 surgical site infections (3%), one (0.4%) of which was a deep joint infection in bilateral TKA requiring explant. The anti-TNF group had 3.26% (3/92) local site infection versus 2.10% (3/143) in the group without anti-TNF and this difference was not statistically significant (Fisher exact test, p = 0.68). The one deep joint infection was in the anti-TNF group. Six-month AE rate was 7.61% in the anti-TNF group versus 6.99% in the group without anti-TNF (Fisher exact test, p = 1.0).

Conclusion.
There was a low risk of infection and perioperative adverse events in patients with RA receiving anti-TNF therapy who were undergoing TKR. This raises the question whether it is necessary to stop anti-TNF for a long period prior to surgery. Given the possible risks associated with stopping anti-TNF, including worsening of disease, further study is needed to determine optimal perioperative use of anti-TNF among patients with RA undergoing TKR.

J Rheumatol 2013;40:617–23;
doi:10.3899/jrheum.121171


Experto invitado:
Dr. Francisco Caeiro
Jefe de la Carrera Docente de Reumatología UCC.
Miembro del Servicio de Reumatología del Hospital Privado de Córdoba.

Las drogas anti-TNF son muy efectivas en el tratamiento de la artritis reumatoidea (AR) y han mejorado notoriamente la calidad de vida de los pacientes, sin embargo estas aumentan el riesgo de infecciones pon mico bacterias, otros gérmenes oportunísticos y probablemente también infecciones bacterianas comunes, muchas veces asociadas a infecciones post operatorias. Por otro lado, alrededor del 25% de los pacientes con AR de varios años de evolución necesitan una cirugía ortopédica, y las infecciones en el sitio quirúrgico constituyen la complicación mas frecuente en este grupo de pacientes, con una incidencia que varía del 1-15%. Algunos estudios han evaluado los factores de riesgo para infecciones en los sitios quirúrgicos (ISQ) luego de la cirugía ortopédica en AR y los mismos son :el tipo de cirugía (de rodilla y pié), historia previa de infecciones en los sitios quirúrgicos, enfermedades comórbidas (diabetes mellitus, enfermedad pulmonar), actividad de la AR y tratamiento con corticoides . No esta claro que los DMARD constituyan un factor de riesgo para la ISQ. En un estudio prospectivo, randomizado se evaluó el riesgo perioperatorio de infecciones con el uso continuo de metotrexato y se vió que no solo no aumentaba si no que disminuía la frecuencia de estos eventos. La relación entre el uso peri operatorio de anti-TNF y el riesgo de ISQ no ha sido investigado profundamente y los pocos trabajos muestran resultados controvertidos, con un número de pacientes inadecuado y diseños cuestionables. La práctica clínica actual consiste en suspender la medicación anti-TNF previa a la cirugía de reemplazo articular, como lo sugieren las guías internacionales, sin embargo no existe una fuerte evidencia que sostenga esta práctica. El tiempo de suspensión de los anti-TNF varía en los distintos países y de acuerdo a la droga (1-4 semanas o 3-5 vidas medias) y lo mismo con la reinstalación de la droga (10-14 días). El tratamiento con anti-TNF en los pacientes con AR esta ligado a un mayor riesgo de de trombosis y a un retardo en la curación de la herida operatoria. Ocasionalmente se producen brotes de la enfermedad durante el período post operatorio, en casos en que la droga se suspende antes de la cirugía y se reinicia luego del procedimiento.


Brotes de la enfermedad

Preguntas a resolver sobre tratamiento con anti-TNF en AR durante el período peri operatorio:

¿Cual debe ser el tiempo adecuado de suspensión antes de la cirugía para cada droga anti-TNF?

¿Cuáles son los efectos adversos probados y su prevalencia, relacionados con el uso de las drogas anti-TNF en AR?

¿Cuál es la prevalencia de infecciones y de EA en pacientes con AR en los que no se suspenden las drogas anti-TNF previo a la cirugía?

¿Cuál es el índice de recaída de la AR en los pacientes que se suspende las drogas anti-TNF previo al cirugía?

¿Cuál es el la frecuencia de ineficacia o de reacciones adversas de las drogas anti-TNF luego de su reinstauración en el postoperatorio de los reemplazos articulares?


Comentarios:

Este es un estudio retrospectivo con seguimiento, de 268 casos de reemplazos total de rodilla (RTR) en pacientes con AR. Los eventos adversos (EA) fueron determinados por la revisión de las historias clínicas y por el reporte de los pacientes, y se incluyeron: Infecciones en el sitio quirúrgico (ISQ), embolia de pulmón (EP), trombosis venosa profunda (TVP), neumonía (P), e infección o re intervención dentro de los 6 meses . La razón para elegir el RTR fue que es la articulación mas comúnmente reemplazada en la AR y la con mayor índice de infección comparado con el reemplazo total de cadera.

El objetivo del estudio fue evaluar el tiempo de uso de los anti-TNF en el peri operatorio del RTR en pacientes con AR y examinar si la frecuencia de EA post quirúrgicos estaba aumentado en los que usaban anti-TNF vs aquellos que no usaban anti-TNF.

Se analizaron dos grupos de pacientes con AR: los que usaban anti-TNF (104) y los que no los usaban (168). Solo la edad fue estadísticamente diferente entre los 2 grupos, siendo mayor el grupo que no usaba Anti-TNF (64.4 vs 58.7 años) y también hubo diferencias en el uso de Hydroxicloroquina siendo mayor en el segundo grupo (8.7% vs 20%). En el 87% de los pacientes con anti-TNF la historia clínica indicaba que se debía suspender la droga previa a la cirugía y en el resto no figuraba esa indicación. El tiempo de suspensión varió de acuerdo a la droga utilizada, Etanercept 2.4 semanas, Golimumab 8 semanas, Adalimumab 5 semanas, Infliximab 4.8 semanas. El tiempo de reinstalación de la droga fue uniforme de 2-4 semanas (tiempo de curación de la herida). La frecuencia de EA fue de 7.3%, y de ellos 4.3% eran infecciones. Hubo 3% de ISQ, 0.4% de infecciones articulares profundas y esta pertenecía al grupo con anti-TNF. El grupo anti-TNF tuvo 3.26% de ISQ vs 2.10% en el grupo sin anti-TNF esta diferencias no fue estadísticamente significativas. La frecuencia de EA en el grupo con anti-TNF 7.61% vs 6.99% en el grupo sin anti TNF no mostró una diferencia estadísticamente significativa. Tampoco hubo diferencias entre los grupos cuando los datos fueron analizados par cada evento individualmente (EP, TVP, P, y revisión quirúrgica).


Virtudes del estudio:

El principal hallazgo de este estudio fue el bajo riesgo de infecciones y de EA peri operatorias en pacientes con AR bajo tratamiento con anti-TNF sometidos a un RTR. Por lo tanto la afirmación de que los anti-TNF aumentarían los riesgos de infecciones de prótesis articulares no fue confirmado por este trabajo. Esto plantea la pregunta si se podría acortar los tiempos de suspensión de la droga o directamente no interrumpirla. Este estudio evalúa el uso de anti-TNF en un solo tipo de cirugía el RTR, lo que permite uniformar los resultados a diferencia de otros trabajos en que se evalúa el riesgo de infecciones en distintos tipos de cirugías, como la cirugía general, cirugías ortopédicas de distintas regiones anatómicas. Otro aspecto positivo es el hecho de analiza solo pacientes con AR y no con otro tipo de artritis que presentan un riesgo diferente. Por otro lado el gran número de casos analizados (268) en esta cohorte le confiere mayor validez al trabajo.


Limitaciones:

No es un estudio prospectivo y randomizado que sería lo deseado lo que permitiría sacar evidencias con mayor fortaleza estadística.

A pesar de el buen número de pacientes incorporados, debido a la baja frecuencia de EA 7.61% en el grupo anti-TNF y 6.99% en el grupo sin anti TNF serían necesario 55.890 casos para lograr un poder de 80%. No hubo un grupo en que los anti-TNF no se suspendieran durante la cirugía, por lo que este trabajo no permite sacar conclusiones sobre la posibilidad de que no fuera necesario suspender la droga.

No se muestran marcadores de la actividad de la enfermedad como el VSG o la Prot-C-Reactiva o los resultados de los Índices de Actividad de la Enfermedad. Estos valores permitirían relacionar la mayor actividad de la enfermedad con un probable mayor índice de infecciones en los diferentes grupos, como ha sido probado por otros anteriormente, y por otro lado evaluar la posible reactivación de la enfermedad durante la suspensión de los anti-TNF.


Conclusiones:

En este trabajo se detectó un bajo riesgo de infecciones y de eventos adverso en pacientes con AR que recibían tratamiento con anti-TNF en los que se realizo un RTR. Por lo tanto este trabajo confirma la seguridad de estas drogas con el esquema de suspensión utilizado actualmente en los pacientes con AR sometidos a cirugía de reemplazo articular. No responde a los otros interrogantes planteados sobre este tema, como sería la continuidad de las drogas anti-TNF durante el período peri-operatorio. Esto crea la necesidad de realizar un estudio prospectivo y randomizado sobre un gran número de pacientes con AR sometidos a reemplazo articular y bajo tratamiento con anti TNF para poder contestar a los interrogantes que plantea este tema.


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