Inicio Facebook Twitter Rss Agregar a Favoritos Contacto

www.reumatologia.org.ar

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

 
Artículos Destacados
 

Título: "The effects of tumour necrosis factor inhibitors, methotrexate, non-steroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids on cardiovascular events in rheumatoid arthritis, psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis"

Autores: Camille Roubille, Vincent Richer, Tara Starnino, Collette McCourt, Alexandra McFarlane, Patrick Fleming, Stephanie Siu, John Kraft, Charles Lynde, Janet Pope, Wayne Gulliver, Stephanie Keeling, Jan Dutz, Louis Bessette, Robert Bissonnette, Boulos Haraoui.

Roubille C, Richer V, Starnino T, et al.
Ann Rheum Dis 2015;74:480–489.
doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624

Clic aquí para acceder al artículo completo.

ABSTRACT

The objective of this systematic literature review was to determine the association between cardiovascular events (CVEs) and antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis (RA) and psoriatic arthritis (PsA)/psoriasis (Pso).

Systematic searches were performed of MEDLINE, EMBASE and Cochrane databases (1960 to December 2012) and proceedings from major relevant congresses (2010–2012) for controlled studies and randomised trials reporting confirmed CVEs in patients with RA or PsA/Pso treated with antirheumatic drugs. Randomeffects meta-analyses were performed on extracted data.

Out of 2630 references screened, 34 studies were included: 28 in RA and 6 in PsA/Pso. In RA, a reduced risk of all CVEs was reported with tumour necrosis factor inhibitors (relative risk (RR), 0.70; 95% CI 0.54 to 0.90; p=0.005) and methotrexate (RR, 0.72; 95% CI 0.57 to 0.91; p=0.007). Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) increased the risk of all CVEs (RR, 1.18; 95% CI 1.01 to 1.38; p=0.04), which may have been specifically related to the effects of rofecoxib. Corticosteroids increased the risk of all CVEs (RR, 1.47; 95% CI 1.34 to 1.60; p<0.001). In PsA/Pso, systemic therapy decreased the risk of all CVEs (RR, 0.75; 95% CI 0.63 to 0.91; p=0.003).

In RA, tumour necrosis factor inhibitors and methotrexate are associated with a decreased risk of all CVEs while corticosteroids and NSAIDs are associated with an increased risk. Targeting inflammation with tumour necrosis factor inhibitors or methotrexate may have positive cardiovascular effects in RA. In PsA/Pso, limited evidence suggests that systemic therapies are associated with a decrease in all CVE risk.


Experto invitado:
Dr. Cristian Moreno

Los pacientes con artritis reumatoidea (AR) tienen una morbilidad y mortalidad cardiovascular elevada respecto a la población general. Aunque se ha publicado menos evidencia, se sospecha que este riesgo elevado también está presente en pacientes con psoriasis (Ps) con o sin artritis psoriásica (APs).

Independientemente de los clásicos factores de riesgo cardiovasculares, la inflamación sistémica, característica de estas enfermedades, juega un rol pivotal en incrementar el riesgo cardiovascular acelerando la ateroesclerosis.

La inflamación vascular y el elevado riesgo cardiovascular relacionado puede afectar a todos los pacientes con AR, comenzando en etapas tempranas de la enfermedad, precediendo aún al comienzo clínico y empeorando con la presencia de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales.

Es probable que el tratamiento del proceso inflamatorio subyacente pueda contribuir a mejorar el pronóstico cardiovascular de los pacientes con AR, Ps/APs. Esto está reflejado en las recomendaciones de EULAR para el cuidado de la AR donde se establece que lograr la remisión o baja actividad de la enfermedad lo más pronto posible, no solo mejora el pronóstico estructural y funcional sino que también reduce el riesgo cardiovascular.

Sin embargo está abierta la discusión de si tratando la inflamación sistémica con drogas antirreumáticas modificadoras de enfermedad (DARME) se reduce la ocurrencia de eventos cardiovasculares (ECv) en pacientes con AR, Ps/APs.

El propósito de esta revisión sistemática de la literatura y metaanálisis fue explorar la asociación entre el uso de biológicos (incluyendo los anti-FNT alfa), DARME no biológicos (incluído metotrexato –MTX-), corticoides, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y ECv en pacientes con AR o Ps/APs.

Metodología: se realizó una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis acorde a los enunciados/recomendaciones de PRISMA para revisiones y metaanálisis. Se recabaron datos de MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library desde 1960 a Diciembre 2012 sobre estudios observacionales y ensayos controlados y randomizados que reportaron ECv en AR, Ps/APs en adultos tratados con biológicos, DARME, AINES y corticoides. También se recolectaron datos de actas de congresos de ACR, EULAR, y las Academias de Dermatología Americanas y Europeas entre los años 2010-2012. Estos debieron haber reportado ECv confirmados (incluyeron todos los ECv, infarto de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca (IC), accidentes cerebrovasculares (ACV) y eventos adversos serios cardíacos (EASC)).

Se excluyeron estudios que tuvieron menos de 400 pacientes, menos de un año de seguimiento y que incluyeron población de 80 años o más. Tampoco se evaluó los datos de dos estudios realizados en pacientes veteranos debido a que el 90% de la población comprendía hombres los que no representan el género clásico de la AR.

El desenlace primario fue la asociación entre tratamiento y todos los ECv. El desenlace secundario fue la asociación entre tratamiento e infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, ACV y EASC.

De 2630 citas se seleccionaron finalmente 34 que cumplieron los criterios de selección para metaanálisis: 28 sobre AR y 6 para Ps/APs.


Resultados:

En AR:

Los anti-FNT se asociaron significativamente con reducción en el riesgo de todos los ECv (RR 0.70) como así también en IM, ACV y EACS. Ningún efecto importante sobre insuficiencia cardíaca fue observado.

Una asociación beneficiosa fue observada entre el uso de MTX y reducción en el riesgo de todos los ECv (RR 0.72) e IM. No se registró disminución significativa en los ACV ni EACS con el uso de MTX, sí una leve tendencia en la disminución del riesgo de insuficiencia cardíaca.

Los AINES aumentaron el riesgo de todos los ECv (RR 1.18) y ACV, esto fue más acentuado para los inhibidores de COX-2 que los AINES no selectivos. Globalmente los AINES no selectivos no demostraron ningún efecto significativo en el riesgo de IM, IC o EASC.

Los corticoides se asociaron con un riesgo aumentado de todos los ECv (RR 1.47) y aumento en el riesgo de IM, ACV, IC y EACS.

En Ps/APs:

Sólo seis estudios cumplieron los criterios de selección y sólo se pudo comparar el efecto de la terapia sistémica vs. no sistémica o tópica.

La terapia sistémica se asoció con una disminución significativa del riesgo de todos los ECv en Ps/APs (RR 0.75).


Comentarios:

Es una revisión rigurosa y exhaustiva de estudios controlados publicados. Los anti-FNT y MTX aparecen disminuyendo en 30% y 28% el riesgo de todos los ECv respectivamente en AR. En otros metaanálisis fueron reportados resultados similares pero este trabajo incluye un número mayor de estudios. Un dato interesante es que no se encontró asociación entre uso de anti-FNT e insuficiencia cardíaca pero como los mismos autores reconocen podría deberse “a que los estudios seleccionados probablemente incluyeron pacientes con AR sin insuficiencia cardíaca preexistente”. Para aclarar este punto se necesitarán estudios diseñados con este desenlace específico en pacientes con AR que incluyan individuos con insuficiencia cardíaca y uso de anti-FNT. Otro asunto a considerar es que en los últimos años emergieron herramientas que permiten identificar pacientes con AR y diferente riesgo cardiovascular que incluyen, además de SCORE y mSCORE (EULAR), por ejemplo, tomografía computada multidetector de arterias coronarias (TCMD) o ecografía carotídea. El impacto de DMARD biológicos o no sobre el riesgo cardiovascular podría contemplar pacientes previamente identificados en su riesgo cardiovascular con las diferentes herramientas mencionadas u otras que aparezcan a futuro.

En cuanto a MTX, los estudios analizados demuestran una disminución de 30% del riesgo de todos los ECv en AR y de 20% de IM. El efecto de MTX sobre el riesgo de IC y ACV, sería beneficioso, aunque un solo estudio en cada evento pudo ser analizado.

Respecto a los AINES tradicionales e inhibidores de COX-2, hay evidencia disponible que incrementan el riesgo cardiovascular en distintas poblaciones de pacientes. Sin embargo hay poca información sobre el impacto de AINES en el riesgo CV particularmente en AR. En este metaanálisis los inhibidores de COX-2 se asociaron a mayor riesgo de todos los ECv y ACV, principalmente por rofecoxib. Cabe señalar que se incluyeron varios estudios sobre rofecoxib, droga que hace casi 11 años fue retirada del mercado y pocos estudios sobre celecoxib.

Los AINES no selectivos y celecoxib no se asociaron a mayor riesgo de ECv. Se incluyeron estudios con el uso de naproxeno en forma corriente y pasada. Datos interesantes para tomar decisiones en la práctica asistencial.

Este metaanálisis muestra que el uso de corticoides, en los estudios analizados, aumenta el riesgo de todos los ECv, IC, ACV y EASC tanto sea por el efecto de la exposición corriente como por el efecto acumulativo del uso pasado.

En cuanto a Ps/APs sólo seis estudios pudieron ser analizados, según los criterios de selección establecidos por los autores. Se menciona disminución del riesgo CV en todos los ECv con el uso de terapia sistémica respecto a la terapia tópica o no sistémica. La evidencia es limitada y se requieren ensayos con más poder que evalúen la terapia sistémica incluyendo los anti-FNT.

Si bien los estudios seleccionados debieron tener una duración de más de un año, no está claro cuán prolongado fue el seguimiento de los ensayos incluidos, planteando el interrogante de si el tiempo que duraron permitieron investigar el efecto de los tratamientos sobre la tasa de ECv observados. No fue posible evaluar el efecto de la dosis de MTX y corticoides en AR ni la influencia de la severidad de la psoriasis.

Los autores no encontraron estudios que evalúen el impacto de biológicos no anti-FNT. Más estudios prospectivos, de gran tamaño, duración apropiada y adecuadamente controlados son necesarios para evaluar el efecto de AINES, corticoides, MTX y anti-FNT sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con AR y Ps/APs.


¿Comentarios u observaciones adicionales? Apreciamos su opinión.

 
 
Image
 
 

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Información Institucional . Servicios . Directorio de Socios . Actividades Científicas
Publicaciones . Investigación . Becas . Galería de Fotografías . Enlaces Relacionados
Desarrollado por:
Callao 384 Piso 2 Dto 6, CABA, Buenos Aires, Argentina. (C1022AAQ)
Tel: (+54 11) 4371-1759/1643