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2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis:
Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis

Sarah Ringold, Sheila T. Angeles-Han, Timothy Beukelman, et al.

Arthritis Care & Research
Vol. 0, No. 0, Month 2019, pp 1–18
DOI 10.1002/acr.23870
© 2019, American College of Rheumatology

Abstract

Objective: To develop treatment recommendations for children with juvenile idiopathic arthritis manifesting as non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, or enthesitis.

Methods: The Patient/Population, Intervention, Comparison, and Outcomes (PICO) questions were developed and refined by members of the guideline development teams. A systematic review was conducted to compile evidence for the benefits and harms associated with treatments for these conditions. GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) methodology was used to rate the quality of evidence. A group consensus process was conducted among the Voting Panel to generate the final recommendations and grade their strength. A Parent and Patient Panel used a similar consensus approach to provide patient/caregiver preferences for key questions.

Results: Thirty-nine recommendations were developed (8 strong and 31 conditional). The quality of supporting evidence was very low or low for 90% of the recommendations. Recommendations are provided for the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs, disease-modifying antirheumatic drugs, biologics, and intraarticular and oral glucocorticoids. Recommendations for the use of physical and occupational therapy are also provided. Specific recommendations for polyarthritis address general medication use, initial and subsequent treatment, and adjunctive therapies. Good disease control, with therapeutic escalation to achieve low disease activity, was recommended. The sacroiliitis and enthesitis recommendations primarily address initial therapy and adjunctive therapies.

Conclusion: This guideline provides direction for clinicians, caregivers, and patients making treatment decisions. Clinicians, caregivers, and patients should use a shared decision-making process that accounts for patients’ values, preferences, and comorbidities. These recommendations should not be used to limit or deny access to therapies.


Experta invitada:
Dra. Alejandra Pringe
(GESAR Pediatría)

Esta Guía de recomendaciones es presentada por el Colegio Americano de Reumatología para asistir al especialista en la decisión terapéutica ante pacientes con Artritis idiopática Juvenil que presenten compromiso poliarticular no sistémico, Entesitis o Sacroileitis.

Plantea como escenarios las características fenotípicas y factores de riesgo que agrupan a los pacientes con Artritis, independientemente de las categorías de la clasificación ILAR 1997, actualmente en revisión.

Mediante una revisión sistemática de la literatura utilizando el método GRADE para estratificar la evidencia, y por preguntas PICO disparadoras, se reunieron un grupo de expertos que consensuaron 39 recomendaciones. En forma paralela se realizó un Consenso entre pacientes y cuidadores para ajustar las preguntas clave. Las Recomendaciones se presentan como fuertes, o condicionales según el grado de evidencia.

Los pacientes fueron categorizados en grupos según presencia de factores de riesgo y grado de actividad de enfermedad según JADAS10 (baja vs moderada/alta). No se contemplaron pacientes con enfermedad altamente refractaria ni compromiso de Uveítis u otras manifestaciones.

Se definieron las categorías de población activa para poliartritis, sacroileitis y Entesitis.

Para pacientes con poliartritis las recomendaciones con mayor fuerza se vinculan al uso de hexacetonida vs acetonida de triamcinolona para las inyecciones intraarticulares, evitar el uso de esteroides en forma crónica, solo como puente en la inducción de la inmunosupresión y por tiempo menor a 3 meses en pacientes con alto grado de actividad. Como DMARDs continúa siendo el Metotrexato de primera elección, y ante el paciente refractario asociar biológico antiTNF.

En caso de falla a antiTNF rotar a biológico con otro mecanismo de acción, salvo el caso de una falla secundaria.

En sacroileítis, luego de no respuesta a AINEs, plantea adicionar antiTNF, el uso de Metotrexato asociado si el paciente presenta artritis periférica o asociado para prevenir producción de anticuerpos antiTNF.

En Entesitis se recomienda el uso de AINEs, la recomendación de antiTNF por encima del Mtx, salvo bajo grado de actividad o poliartritis concomitante, y el uso de esteroides por corto plazo y como puente en el escalado del tratamiento.

En general, y para todas las poblaciones el uso de AINEs no se recomienda a largo plazo, sino la escalada en la inmunosupresión.

La calidad de recomendación es baja para la mayoría de las preguntas PICO. Respecto a las Guías anteriores de 2011, plantea escenarios según factores de riesgo y actividad de enfermedad, balance beneficios/riesgos y la opinión de los pacientes y cuidadores ante las diferentes opciones terapéuticas. En estas Guías no se evalúan instrumentos de monitoreo/ intervalos; tampoco se presentan recomendaciones respecto a descenso y suspensión de terapéutica ante la remisión clínica.


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