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Titulo: "Inter- and intra-observer agreement of high-resolution ultrasonography and power Doppler in assessment of joint inflammation and bone erosions in patients with rheumatoid arthritis".

Autores: Mario Alfredo Chávez-López, Cristina Hernández-Díaz, Carlos Moya, Carlos Pineda, Lucio Ventura-Ríos, Ingrid Möller, Esperanza Naredo, Rolando Espinosa, Angélica Peña, Alejandro Rosas-Cabral, Emilio Filippucci.

Rheumatol Int (2013) 33:173–177
DOI 10.1007/s00296-011-2297-9

Clic aquí para acceder al artículo completo.

ABSTRACT

To assess the inter- and intra-observer reproducibility of musculoskeletal ultrasonography among rheumatologist in detecting inflammatory and morphostructural changes in small joints of the hands in patients with rheumatoid arthritis (RA). Five members of the "Escuela de Ecografía del Colegio Mexicano de Reumatología" tested their inter- and intra-observer reliabilities in the assessment of basic sonographic findings of joint inflammation and bone erosion. Their results were compared to those obtained by a group of international experts from European League Against Rheumatism. A clinical rheumatologist evaluated eight RA patients. Five Siemens Acuson Antares ultrasound machines (7–13 MHz linear probes) were used. The OMERACT preliminary definitions of joint effusion, synovial hypertrophy, bone erosions and tenosynovitis were adopted. Inter-observer and intra-observer agreement was calculated by overall agreement and kappa statistics. Mean kappa value for joint effusion was good, 0.654 (85%); synovial hypertrophy, 0.550 (77.2%); power Doppler signal, 0.550 (82.5%); bone erosions, 0.549 (81%); and tenosynovitis, 0.500 (91.5%). Mean and overall intra-observer agreement for semiquantitative score was good for joint effusion, 0.630 (77.2%) and bone erosions, 0.605 (56.25%); and moderate to synovial hypertrophy, 0.476 (65%) and power Doppler signal, 0.471 (80%). Mean kappa value for joint effusion was 0.381 (95%), synovial hypertrophy, 0.447 (72%); power Doppler signal, 0.496 (81%); bone erosions, 0.294 (81%); and tenosynovitis, 0.030 (66%). Mean and overall inter-observer agreement for semiquantitative score was poor for joint effusion, 0.325 (57%) and bone erosions, 0.360 (43%); and moderate to synovial hypertrophy, 0.431 (55%) and power Doppler signal, 0.496 (81%). Intraobserver variability reached the highest levels of agreement. Factors related to the experience of the rheumatologist, the time spent in each examination and knowledge of the software ultrasound equipment could influence the lower level of inter-observer agreement in this study.

Rheumatol Int (2013) 33:173–177
DOI 10.1007/s00296-011-2297-9


Experto invitado:
Dr Marcelo J. Audisio
Médico Reumatólogo del Servicio de Reumatología
del Hospital Nacional del Clínicas
Facultad de Ciencias Médicas, Unidad de Medicina Interna I,
Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Córdoba.

Descripción del estudio
En este estudio se evaluaron ocho pacientes con artritis reumatoidea según criterios ACR 1987 en distintos estadios evolutivos y grados de actividad, previa selección clínica y clinimétrica realizada por dos reumatólogos que no participaron del examen ultrasonografico. En una primera instancia, todos los pacientes fueron evaluados por tres expertos en ultrasonografía musculoesquelética (USME) de EULAR, cuyos resultados fueron utilizados como estándar de oro. A continuación, los mismos pacientes fueron evaluados por cinco ecografistas de ECOMER (Escuela Mexicana de Reumatología) en dos rondas de 10 minutos por paciente para la correlación inter e intra observador. Los ocho ecografistas utilizaron cinco equipos de Ultrasonido Siemens Acuson Antares con sonda lineal multifrecuencia 7 – 13 MHz. Parametros: PRF de 610 Hz, frecuencia del doppler de poder (DP) 8.9 mHz, filtro de pared bajo y la ganancia del doppler fue ajustada a la ausencia de señal debajo de hueso. Los sitios anatómicos escaneados fueron cara dorsal de articulaciones radio y mediocarpiana, metacarpofalángicas (MCF) 2da, y 3ra e interfalangicas proximales 2da y 3ra para sinovitis; cara palmar del 2do y 3r tendón flexor para tenosinovitis; y cara lateral de la cabeza del cúbito y 2da MCF para erosiones. Para definiciones de lesiones elementales derivada del proceso inflamatorio (Derrame articular, hipertrofia sinovial, señal DP, erosión ósea y tenosinovitis) utilizaron las propuestas por OMERACT. Los hallazgos fueron evaluados posteriormente utilizando distintos sistemas de “scoring”.

Resultados
Este estudio muestran una moderada a buena correlación intra observador para presencia o ausencia de lesiones elementales derivadas del proceso inflamatorio en articulaciones y tendones, así como también, el avance de las lesiones morfoestructurales manifestadas como erosiones óseas. Cuando utilizaron score semicuantitarivos los hallazgos fueron similares. La correlación inter observador fue moderada a pobre para lesiones elementales de inflamación, destrucción, y al utilizar score semicuantitarivos.

Comentario
Una de los inconvenientes más importante de la USME es ser operador dependiente. Numerosos protocolos son diseñados para conocer el grado de concordancia entres dos o más observadores y entre el observador mismo. En los últimos años, gracias al avance de la tecnología, con ecografos que brindan excelente calidad de imágenes y sondas potentes que permiten mediciones de 0,01 mm se han publicado estudios con buena correlación inter observador para lesiones elementales y señal DP en pequeñas y grandes articulaciones. En nuestro país, un estudio en el cual participe como operador junto a 5 reumatólogos ecografistas de Argentina (no se utilizó ecografista de referencia como estándar de oro), logramos buena a excelente correlación inter observador para la presencia de lesiones elementales en escala de grises y DP a nivel de metacarpofalangicas, carpo y tenosinovitis.

Lamentablemente este estudio no disipa las dudas del clínico reumatólogo sobre la operador dependencia de la USME. La pobre correlación obliga a la búsqueda de estandarizaciones estrictas, ya sea en las definiciones de las lesiones elementales, como así también, en score semicuantitativos para aumentar la reproducibilidad inter observador.

En cuanto a las limitaciones de este estudio a mi entender, y probablemente sea la cusa de la pobre correlación en el score semicuantitativo son: primero: el corto período de tiempo que tuvieron los ecografistas para realizar el estudio; segundo: que probablemente la mayoría de ellos no utilizaban el mismo ecógrafo que utilizan en la práctica cotidiana; y tercero pero menos importante la diferencia en años de formación.

A pesar de los resultados desalentadores de este estudio, la USME sigue siendo una técnica promisoria para el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades articulares inflamatorias por su accesibilidad, bajo costo y validez. Sin embargo, aún requiere un esfuerzo mancomunado a nivel mundial para su estandarización y reproducibilidad.


Texto completo:
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