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Título: "Increased risk of vascular disease associated with gout: a retrospective, matched cohort study in the UK Clinical Practice Research Datalink"

Autores: Lorna E Clarson, Samantha L Hider, John Belcher,
Carl Heneghan, Edward Roddy, Christian D Mallen.

Clarson LE, Hider SL, Belcher J, et al.
Ann Rheum Dis 2015; 74 :642 – 647.
doi:10.1136/annrheumdis-2014-205252

Clic aquí para acceder al artículo completo.

Abstract:

Objectives
To determine whether gout increases risk of incident coronary heart disease (CHD), cerebrovascular (CVD) and peripheral vascular disease (PVD) in a large cohort of primary care patients with gout, since there have been no such large studies in primary care.

Methods
A retrospective cohort study was performed using data from the Clinical Practice Research Datalink (CPRD). Risk of incident CHD, CVD and PVD was compared in 8386 patients with an incident diagnosis of gout, and 39 766 age, sex and registered general practice- matched controls, all aged over 50 years and with no prior vascular history, in the 10 years following incidence of gout, or matched index date (baseline). Multivariable Cox Regression was used to estimate HRs and covariates included sex and baseline measures of age, Body Mass Index, smoking, alcohol consumption, Charlson comorbidity index, history of hypertension, hyperlipidaemia, chronic kidney disease, statin use and aspirin use.

Results
Multivariable analysis showed men were at increased risk of any vascular event (HRs (95% CIs)) HR 1.06 (1.01 to 1.12), any CHD HR 1.08 (1.01 to 1.15) and PVD HR 1.18 (1.01 to 1.38), while women were at increased risk of any vascular event, HR 1.25 (1.15 to 1.35), any CHD HR 1.25 (1.12 to 1.39), and PVD 1.89 (1.50 to 2.38)) but not any CVD.

Conclusions
In this cohort of over 50s with gout, female patients with gout were at greatest risk of incident vascular events, even after adjustment for vascular risk factors, despite a higher prevalence of both gout and vascular disease in men. Further research is required to establish the reason for this sex difference.


Experta invitada:
Dra. Verónica Bellomio

A partir del planteo de que la artritis inflamatoria más frecuente en el Reino Unido es la Gota (2.5%) y que la hiperuricemia, como su precursor, se encuentra asociada a enfermedad cardiovascular (CV) y a accidente cerebro vascular (ACV), los autores se plantean si la gota aumenta el riesgo de incidencia de enfermedad coronaria, cerebrovascular y enfermedad vascular periférica en una cohorte de pacientes asistidos en centros de atención primaria del Reino Unido.

Estudios previos mostraron resultados discordantes en cuanto a la asociación de gota y enfermedad coronaria, siendo un elemento de confusión la relación de hiperuricemia con otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad e HTA. Además, muchos de esos estudios fueron realizados en población del segundo nivel de atención, lo que presupone enfermedad más severa. En el Reino Unido la gota es tratada por médicos generalistas en el primer nivel de atención y sólo se derivan al especialista si lo consideran necesario.

Los datos fueron extraídos de la mayor base de datos electrónica de historias clínicas de atención primaria del mundo (UK CPRD = UK Clinical Practice Research Datalink), la cual contiene información de aproximadamente 5.5 millones de pacientes activos proporcionada por unos 650 médicos generalistas.

Se incluyeron pacientes mayores de 50 años de la consulta primaria entre 1987 y 1995, con diagnóstico nuevo de gota, y los controles (pacientes sin gota) fueron estratificados (cinco por cada caso) según médico, año de nacimiento y sexo. Se excluyeron los pacientes con antecedente de enfermedad vascular.

Los pacientes fueron seguidos hasta el desarrollo de un evento CV de interés o hasta la muerte, último registro de datos o 10 años de seguimiento. Los desenlaces de interés o eventos registrados en la historia clínica como: angina, Infarto de miocardio (MI), cualquier enfermedad coronaria (CHD), accidente cerebrovascular (CVA), accidente isquémico transitorio (TIA), cualquier enfermedad cerebrovascular, y enfermedad vascular periférica.

Las potenciales covariables explicatorias, consideradas factores de riesgo vascular, se eligieron entre médicos generalistas y reumatólogos: HTA, hiperlipidemia, enfermedad renal crónica, Índice de masa corporal (BMI), exposición a alcohol, tabaco, estatinas y aspirina. Además se calculó el Índice de Comorbilidades de Charlson (basado en la presencia/ausencia de 19 condiciones comórbidas). Para el análisis estadístico se aplicó el Modelo de Regresión Proporcional de Cox, considerando la diferente interacción de variables: el modelo 1 incluía edad basal, BMI, exposición a tabaco y alcohol, índice de comorbilidad de Charlson, sexo y gota según sexo. El segundo modelo agregaba al anterior la historia de HTA, hiperlipidemia, enfermedad renal crónica, uso de estatinas y aspirina.

Estudiaron un total de 8386 pacientes con gota, pareados por edad, sexo y médico con 39766 personas sin gota. La edad media para los pacientes fue de 66 años y se encontró significativa interacción entre gota y sexo. Como se esperaba, los pacientes con gota presentaron mayor frecuencia de factores de riesgo preestablecidos, comparados con los controles, excepto en diabetes tipo 2 con similar prevalencia.

Durante el seguimiento ocurrieron 11266 eventos vasculares. El riesgo de tener cualquier evento vascular fue mayor en varones (HR 1.29, IC95% 1.22-1.36) y en mujeres con gota (HR 1.56, IC95% 1.44-1.69), comparados con la población sin gota. El riesgo mayor en la población femenina con gota fue de enfermedad vascular periférica. Al discriminar por eventos, las mujeres con gota presentaron un riesgo incrementado para todos los desenlaces vasculares excepto IAM, de igual modo para los hombres con gota excepto para cualquier enfermedad CV y para ACV.

Después de ajustar todas las covariables de ambos modelos, se observó una clara diferencia en el sexo. Sin embargo, el 2° modelo muestra que la gota fue un factor independiente riesgo para todos los tipos de enfermedad vascular en mujeres, excepto IAM y cualquier enfermedad CV; además la magnitud del riesgo fue significativamente mayor comparadas con el sexo masculino. Como ejemplo, el HR para cualquier CHD en hombres fue 1.08 (IC95% 1.01-1.15) y en mujeres fue 1.25 (IC95% 1.12-1.39).

Coincidiendo con los autores en su discusión, este estudio deja como positivo:
- Evidencia de asociación entre gota y enfermedad vascular en ambos sexos, pero predominantemente en mujeres, en una larga cohorte de pacientes del Reino Unido atendidos en el primer nivel.
- El planteamiento de nuevas hipótesis sobre este hallazgo. Una de ellas sería que el seguimiento menos estricto de la mujer en la prevención y tratamiento de los factores de riesgo CV, entre ellos la hiperuricemia (condición históricamente masculina), llevaría a una exposición prolongada a los niveles elevados de ácido úrico y al desarrollo de gota posterior.
- La elevada incidencia de eventos vasculares en pacientes con gota, traduciría un probable manejo subóptimo de esta enfermedad en el primer nivel de atención de la salud.

Como debilidades del estudio, algunas también planteadas por los autores, se encuentran:
- La imposibilidad de excluir todos los probables confundidores del análisis. Por ejemplo: hiperuricemia es una variable no estudiada, ya que no se solicita a los pacientes sin gota rutinariamente. Tampoco se consideraron los antecedentes familiares ni la actividad física.
- El diagnóstico de gota no está aclarado y es probable que exista un sesgo en este aspecto. Los diagnósticos en el primer nivel son sobre todo clínicos, por lo cual no está descripta la confirmación de la presencia de cristales de urato en las artritis de los pacientes seguidos. La base de datos utilizada registra códigos de enfermedades, existiendo controversia en cuanto a la validación de los diagnósticos según los diferentes niveles de atención.

Como conclusión, los factores de riesgo cardiovascular siguen siendo el paradigma actual de las enfermedades reumatológicas. En este caso, gota se asoció a enfermedad CV, predominando el riesgo elevado en mujeres. Nuevos estudios son necesarios para aclarar los mecanismos responsables de este hallazgo.


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