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Título: "Effect of Renal Disease on the Standardized Mortality Ratio and Life Expectancy of Patients With Systemic Lupus Erythematosus"

Autores: C. C. Mok, Raymond C. L. Kwok, and Paul S. F. Yip.

Arthritis & Rheumatism
Vol. 65, No. 8, August 2013, pp 2154–2160
DOI 10.1002/art.38006

Clic aquí para acceder al artículo completo.

ABSTRACT

Objective.
To study the effect of renal disease on the standardized mortality ratio (SMR) and life expectancy of patients with systemic lupus erythematosus (SLE).

Methods.
Patients whose diagnosis met >4 American College of Rheumatology criteria for SLE were longitudinally followed up from 1995 to 2011. The cumulative survival rate, SMR, and life expectancy were calculated, and the effect of renal involvement, histologic class of lupus nephritis, renal damage, and end-stage renal disease (ESRD) on these parameters was evaluated.

Results.
Of the 694 SLE patients studied, 368 (53%) had renal disease, and the distribution of histologic classes (among 285 patients) was class I (1%), class II (6%), class III (19%), class IV (47%), class III/IV + class V (10%), and class V (16%). Renal damage was present in 79 patients (11%), and 24 (3%) developed ESRD. The age- and sex-adjusted hazard ratios (HRs) of mortality in SLE patients with renal disease, those with renal damage, and those with ESRD, as compared to those without, were 2.23 (95% confidence interval [95% CI] 1.29–3.85), 3.59 (95% CI 2.20–5.87), and 9.20 (95% CI 4.92–17.2), respectively. Proliferative lupus nephritis (adjusted HR 2.28, 95% CI 1.22–4.24), but not the pure membranous type (adjusted HR 1.09, 95% CI 0.38–3.14), was associated with a significant increase in mortality. The age- and sex adjusted SMRs of SLE patients without renal involvement, those with lupus nephritis, those with proliferative nephritis, those with pure membranous nephritis, those with renal damage, and those with ESRD were 4.8 (95% CI 2.8–7.5), 9.0 (95% CI 6.7–11.9), 9.8 (95% CI 6.5–14.1), 6.1 (95% CI 2.0–14.1), 14.0 (95% CI 9.1–20.5), and 63.1 (95% CI 33.6–108.0), respectively. The life expectancy of SLE patients with renal disease and those with renal damage was reduced by 15.1 years and 23.7 years, espectively, compared to the general population.

Conclusion.
The presence of renal disease, in particular proliferative nephritis causing renal insufficiency, significantly reduces the survival and life expectancy of SLE patients.

Arthritis & Rheumatism
Vol. 65, No. 8, August 2013, pp 2154–2160
DOI 10.1002/art.38006


Experta invitada:
Dra. Cecilia Pisoni

Si bien en las ultimas 2 décadas la sobrevida a 15 años de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) ha mejorado significativamente, la mortalidad sigue siendo 2 a 5 veces mayor que la de la población general [1, 2]. Clásicamente Urowitz definió el patrón de mortalidad bimodal en LES, donde la mortalidad temprana se asocia a actividad de la enfermedad y la mortalidad tardía a infecciones y enfermedad cardiovascular [3]. Los distintos factores que se han asociado en forma consistente al aumento de la mortalidad en LES son: pobreza, actividad de la enfermedad, daño medido por Systemic Lupus Collaborating Clinics damage index (SLICC-SDI), etnia hispana y afro-americana, sexo masculino, inicio de LES luego de los 50 años, y compromiso renal [4-7].

Con respecto a la presencia de nefropatía ya varios estudios han demostrado que es un factor importante en el aumento de la mortalidad en LES [8, 9].

En el presente estudio Mok y colaboradores estudian el efecto de la presencia de nefropatía, la clase histológica, el daño renal y la insuficiencia renal en la tasa de mortalidad (TM) estandarizada y en la expectativa de vida en una cohorte de pacientes con LES. Se incluyeron 694 pacientes, 53 % presentaron nefropatía durante el curso de la enfermedad, al 77% se le realizó biopsia renal al menos una vez. El 47 % presentó nefropatía tipo IV, el 19 % tipo III, 16 % tipo V, los porcentajes de las otras clases estuvieron por debajo del 10 %. Todos los pacientes con nefropatía proliferativa y membranosa recibieron corticoides y los siguientes inmunosupresores con sus porcentajes: azatioprina (AZA) 89%, ciclofosfamida (CF) 51%, micofenolato mofetil (MMF) 50%, ciclosporina (CA) 25% y tacrolimus 31%. El recibió 56 % hidroxicloroquina (HCQ).

La sobrevida acumulada de los pacientes con enfermedad renal fue del 92. 3%, 88.8% y 84.3% a los 5, 10 y 15 años respectivamente. Las tasas de sobrevida fueron significativamente menores que en aquellos pacientes sin compromiso renal 97.0 %, 93.7 % y 91.6 %. Los pacientes con nefropatía proliferativa mostraron una mortalidad aumentada comparados con aquellos sin nefropatía. Los pacientes con nefropatía membranosa pura presentaron una mortalidad similar a los pacientes sin nefropatía. Las tasas de mortalidad fueron ajustadas al uso de inmunosupresores.

Las tasas de mortalidad estandarizadas de los pacientes con nefropatía comparadas con las de la población general de China ajustadas por edad y sexo se demostraron aumentadas en los pacientes con LES sin nefropatía, LES con nefropatía, nefropatía proliferativa, nefropatía membranosa, daño renal y IRC 4.8 (95% CI 2.8–7.5), 9.0 (95% CI 6.7–11.9), 9.8 (95% CI 6.5–14.1), 6.1 (95% CI 2.0–14.1), 14.0 (95% CI 9.1–20.5) y 63.1 (95% CI 33.6–108.0) respectivamente.

En resumen el estudio demuestra que en pacientes originarios de China con LES la presencia de nefropatía en particular la nefropatía proliferativa y la presencia insuficiencia y daño renal reducen en forma significativa la sobrevida y la expectativa de vida.

Virtudes importancia e implicancias:
Creo que es estudio demuestra lo mismo que ya habían demostrado en otras series de pacientes. Incluso otra serie de pacientes originarios de China demostró similares resultados [10].

Defectos, limitaciones:
· La principal limitación del estudio es que no se sabe cuáles fueron las causas de muerte de los pacientes que murieron: infecciones, tumores, causa cardiovascular?
· No hay detalles de los protocolos de tratamiento utilizados. Como por ejemplo en los pacientes que usaron CF no se sabe si fue oral o endovenosa. Esto es importante ya que la mortalidad por cáncer en los pacientes que utilizan CF oral es mayor que con la ev así como la tasa de infecciones.
· Tampoco se desprende de la descripción si la AZA y MMF fueron usados de mantenimiento o inducción? Esto tiene implicancia en las tasas de recaída y de sobrevida renal utilizando inducción con MMF o CF.
· No está detallado cuantos pacientes tuvieron recaída de la nefropatía. Y cuál fue la mortalidad en este subgrupo comparado con aquellos que respondieron al tratamiento.
· Un gran porcentaje de pacientes con LES que se mueren tardíamente, lo hacen por presentar enfermedad cardiovascular. En este contexto sería interesante saber que cantidad de pacientes que presentaba comorbilidades asociadas a enfermedad cardiovascular.
· No aclara en que terapia de reemplazo estaban los que llegaron a IRC, la mortalidad en este grupo de pacientes no es la misma si están transplantados, en HD o diálisis peritoneal.
· No estratifica la mortalidad en los distintos años, ya que incluyen pacientes de 1995 a 2011 y los protocolos de diagnostico, tratamiento y manejo de la nefropatía y de las comorbilidades ha cambiado es ese rango de años.
· Se utiliza como grupo control para calcular las tasas de mortalidad personas sanas de la misma edad y sexo. El grupo control debería haber sido pacientes con enfermedad renal de otra etiología diferente al LES, ya que la mortalidad de los pacientes con enfermedad renal esta aumentada independientemente de la etiología.

Conclusión:
Los datos corroboran el conocimiento previo de que la enfermedad renal en particular la nefropatía proliferativa y la evolución a la IRC aumentan la mortalidad en pacientes LES. De manera que el mejor manejo de la enfermedad renal podría ayudar incrementar la sobrevida de los pacientes con LES.


Referencias:
1. Kasitanon, N., L.S. Magder, and M. Petri, Predictors of survival in systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore), 2006. 85(3): p. 147-56.
2. Bernatsky, S., et al., Mortality in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 2006. 54(8): p. 2550-7.
3. Urowitz, M.B., et al., The bimodal mortality pattern of systemic lupus erythematosus. Am J Med, 1976. 60(2): p. 221-5.
4. Mayor, A.M. and L.M. Vila, Gender differences in a cohort of Puerto Ricans with systemic lupus erythematosus. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand), 2003. 49(8): p. 1339-44.
5. Korbet, S.M., et al., Severe lupus nephritis: racial differences in presentation and outcome. J Am Soc Nephrol, 2007. 18(1): p. 244-54.
6. Bertoli, A.M., et al., Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort. XXXIII. Clinical [corrected] features, course, and outcome in patients with late-onset disease. Arthritis Rheum, 2006. 54(5): p. 1580-7.
7. Ward, M.M., Education level and mortality in systemic lupus erythematosus (SLE): evidence of underascertainment of deaths due to SLE in ethnic minorities with low education levels. Arthritis Rheum, 2004. 51(4): p. 616-24.
8. Bellomio, V., et al., Systemic lupus erythematosus: mortality and survival in Argentina. A multicenter study. Lupus, 2000. 9(5): p. 377-81.
9. Cervera, R., et al., Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore), 2003. 82(5): p. 299-308.
10. Yap, D.Y., et al., Survival analysis and causes of mortality in patients with lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant. 27(8): p. 3248-54.



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