DESCRIPCION
La Fiebre Reumática es una enfermedad inflamatoria que puede presentarse después de una infección por una bacteria llamada estreptococo, la enfermedad puede afectar el corazón, articulaciones y el cerebro.
Afecta fundamentalmente niños entre los 6 y 15 años, siendo rara antes de los 4 y después de los 40. Desde que la penicilina se transformo en el antibiótico de elección para el tratamiento de la angina por estreptococo, la frecuencia de la enfermedad ha disminuido notablemente aunque sigue siendo la principal causa de enfermedad cardiaca adquirida en jóvenes en países emergentes. El hacinamiento y a la falta de higiene favorecen el desarrollo de la enfermedad.
La fiebre reumática no es contagiosa, pero la angina estreptocócica que la desencadena sí.
SINTOMAS
No todas las manifestaciones clínicas de la enfermedad se pueden ver en un solo paciente.
Los síntomas más frecuentes son: Artritis de tipo migratiz, salta de una articulación a otra siendo las más comúnmente afectadas, rodillas, codos, tobillos y muñecas, el dolor es habitualmente intenso pero mejora rápidamente con aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos.
El compromiso del corazón, se observa en el 50-75% de los niños con fiebre reumática aguda. Casi el 80% de los pacientes que desarrollan enfermedad del corazón lo hacen dentro de las primeras dos semanas del inicio de la enfermedad.
La fiebre reumática afecta las tres capas del corazón, en la pericarditis hay inflamación de la membrana que cubre el corazón (pericardio); si se afecta el miocardio (músculo) es un cuadro grave que produce insuficiencia cardiaca; y si se compromete en endocardio, las válvulas cardiacas se dañan produciendo una enfermedad valvular que puede ser de larga duración y llevar a la muerte del paciente por insuficiencia cardiaca.
El compromiso del sistema nervioso, es la Corea, es una manifestación tardía que por lo general ocurre 1 a 6 meses después de iniciada la enfermedad, se caracteriza por movimientos involuntarios y sin sentido que producen dificultad para escribir, vestirse asearse, produciendo trastornos para caminar y alimentarse. Es característico que estos temblores desaparezcan espontáneamente en 2-6 meses.
Las manifestaciones en la piel, menos frecuentes que las anteriores, pueden presentarse de dos formas; el Eritema marginado, manchas en el tronco que pueden tener apariencia de anillos o parecidos a una serpiente, la otra manifestación son los Nódulos Subcutáneos, nódulos no dolorosos pequeños debajo de la piel que cubre algunas articulaciones.
Otros síntomas son más inespecíficos y los refieren los papas como fiebre, cansancio, pérdida de apetito, dolor abdominal y sangrados nasales.
CAUSAS
No todos los niños con infección por estreptococo desarrollan fiebre reumática, algunos son genéticamente susceptibles y los anticuerpos (defensas) que se producen contra el estreptococo, lamentablemente reaccionan contra el corazón, las articulaciones y a veces el sistema nervioso central dando lugar a las manifestaciones de la fiebre reumática.
DIAGNOSTICO
Debido a que esta enfermedad tiene diferentes formas de presentación para realizar el diagnóstico se utiliza los criterios de Jones que exigen la combinación de criterios principales y secundarios en pacientes con una infección estreptocócica reciente. La presencia de dolor oseo, sin cumplir los criterios clínico no es suficiente para establecer el diagnostico (ver criterios de Jones).
Exámenes complementarios útiles:
Examen de sangre para verificar la presencia de infección previa por estreptococo (ASTO), anticuerpos anti estreptococo un valor de ASTO en aumento en dos determinaciones separadas unas 2-4 semanas indica infección reciente, cabe aclarar que el ASTO puede estar elevado en personas sin Fiebre reumática, es solo un marcador de infección reciente por estreptococo.
También son de ayuda un hemograma completo que incluya eritrosedimentación.
Para confirmar el diagnostico de compromiso cardiaco es de gran utilidad el electrocardiograma y ecocardiograma (ecografía del corazón).
TRATAMIENTO
La Penicilina benzatinica mata al estreptococo y brinda protección durante 28 días por tal motivo se recomienda en pacientes que han tenido la enfermedad aplicar este antibiótico cada 3-4 semanas para evitar recaídas.
Los efectos adversos más comunes que puede producir la penicilina son dolor y fiebre, muy raramente alergia severa y muerte, los padres deben saber que si no se utiliza este tratamiento las válvulas del corazón pueden dañarse severamente.
La artritis se trata con aspirina u otras drogas antiinflamatorias durante aproximadamente 6-8 semanas o hasta que los síntomas desaparezcan.
El tratamiento de la Carditis es el reposo en cama y los corticoides a dosis altas durante aproximadamente 2-3 semanas.
La corea puede tratarse con haloperinol o ac. valproico ambas drogas ayudan a controlar los movimientos, pero aun así estos pueden durar varios meses.
Las recaídas no pueden predecirse. El haber tenido compromiso cardiaco en el primer episodio aumenta el riesgo de tener secuelas, aunque también se puede producir la recuperación completa.
Recomendaciones Generales para mejorar la calidad de vida
Prevención secundaria con penicilina
Los pacientes que no tuvieron compromiso cardiaco la prevención debe durar 5 años o hasta que el enfermo cumpla 18 años.
Si hubo carditis se recomienda mantener la profilaxis por largo tiempo.
Otros Datos:
La Fiebre Reumatica y las actividades cotidianas
Mientras que existan síntomas, sobre todo compromiso del corazón se debe guardar reposo, esto interfiere en la escolaridad y en la vida cotidiana de los niños, pero cuando desaparecen los síntomas no debería existir ninguna limitación para las actividades de la vida cotidiana y en la actividad deportiva siempre que no exista daño cardiaco que recomiende lo contrario.
Artritis Post Estreptococica
Algunos niños y/o adolescentes presentan artritis asociada a infección estreptocócica pero no cumplen los criterios de Jones antes mencionados.
Generalmente afectan articulaciones de las manos, la artritis no responde completamente a los antiinflamatorios y por lo general dura por un periodo más prolongado.
Pueden desarrollar compromiso cardiaco por lo que se recomienda prevención secundaria con antibióticos. Por todo lo antedicho puede considerarse una variante de Fiebre Reumática.
Criterios de Jones:
Criterios mayores
- Carditis.
- Poliartritis.
- Corea.
- Nódulos subcutáneos.
- Eritema marginado.
Criterios Menores
- Datos clínicos.
- Fiebre.
- Artralgia.
- Datos de laboratorio.
Reactantes de fase aguda
- VSG.
- Proteína C reactiva.
Intervalo PR prolongado.
Datos que apoyan antecedente de infección por estreptococo del grupo A
- Cultivo faríngeo positivo.
- Títulos de antiestreptocócicos elevados o crecientes (ASTO).
La presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores, en presencia de evidencia de infección estreptocócica, arrojan diagnóstico de fiebre reumática.
Grupo de Estudio Pediatría (GESAR PED)
