Consultas Médicas por MEDIOS VIRTUALES

Debido a la contingencia nacional ocasionada por la pandemia COVID 19 y el aislamiento dispuesto por el gobierno nacional, desde la Sociedad Argentina de Reumatología, consideramos la necesidad de compartir recomendaciones para el uso responsable de las nuevas tecnologías de comunicación y así poder interactuar con nuestros pacientes y colegas para solucionar los problemas que pudieran acaecer, siempre que los mismos puedan ser manejados a través de estas tecnologías y podamos seguir ejerciendo el valorizado acto médico.

Sabemos que las circunstancias son las que aceleran las definiciones y debemos esperar a tener en un futuro mayores garantías legales que enmarquen nuestro accionar médico digital.

Cada día, al igual que ocurre en la vida cotidiana y en las relaciones interpersonales, WhatsApp, internet y las apps tecnológicas están adquiriendo un lugar más preponderante ya no sólo como un modo de informarse, sino también como una nueva manera de configurar las consultas médicas y la atención personalizada. Hay que tener claro que cualquier acto médico está sujeto al código deontológico, por lo que hay que tener presentes conceptos como la confidencialidad, el secreto profesional y la buena praxis.

Sin embargo, el vacío legislativo que existe hasta la fecha no es un impedimento para la utilización de estas tecnologías en la comunicación médica, situación dada de hecho, pero es necesario establecer cuáles son las responsabilidades, obligaciones y derechos de cada parte, así como el nivel de seguridad de cada herramienta, a los fines de brindar la seguridad necesaria a todos los involucrados.

A pesar de la incertidumbre que rodea el uso médico de estas herramientas, varias asociaciones profesionales han logrado avances importantes en la regulación de estas actividades.

La Sociedad Argentina de Reumatología estimula fuertemente la utilización de herramientas seguras y validadas.

Tener en cuenta que:

• La consulta médica electrónica es una interacción entre el médico y el paciente o su representante o familiar autorizado sobre una cuestión profesional, en la cual la distancia es un factor crítico y es mediada por una herramienta electrónica de comunicación (correo o mensajería electrónica, portal de pacientes, Skype, redes sociales) sin que exista un encuentro presencial real entre ambos, pero en la que pueden mediar fotos, videos, videollamadas, etc
• Es imprescindible evaluar con precisión el motivo de la demanda, pues, a diferencia del modelo presencial, el profesional carece de la herramienta semiológica más valiosa: el examen físico.
  Es fundamental profundizar en el interrogatorio pues en ocasiones, la información le llegará al médico fragmentada o restringida a las posibilidades técnicas de los dispositivos y de esta forma puede no ser posible contar con la evaluación completa de un paciente. Por todos estos motivos la consulta por medios electrónicos resulta más proclive al error diagnóstico.
• Consideramos que esta consulta requiere ser enmarcada en aspectos médico-legales de seguridad y de confidencialidad adecuada y, en la medida de lo posible migrar gradualmente del email y/o whatsapp a una plataforma profesional médica dado que en estas últimas pueden Registrarse TODAS las consultas médicas en Historia Clínica y el envío de indicaciones por medio digital.

Modalidades utilizadas:

E mail: 
El mensaje puede ser respondido en un tiempo diferido, permite el envío de información adjunta. Tiene como desventajas la falta de seguridad y de confidencialidad. Además, resulta engorroso el traslado de toda la información a la historia clínica. Permite Respuesta automática como “disclaimer educativo”. El correo electrónico y otros medios electrónicos sólo deberían ser utilizados por médicos en relaciones establecidas bajo consentimiento informado.

Mensajería instantánea:
Son ágiles, económicas y muy utilizadas (WhatsApp, Telegram, Facebook Messenger). Ninguna de ellas ha sido diseñada originalmente para la consulta médica, con lo cual carecen de los parámetros de seguridad y confidencialidad requeridos. La comunicación médico-paciente se produce en tiempo real y permite tanto la conversación como el envío de imágenes, videos y documentos. Se recomienda establecer la modalidad de su uso con claridad para evitar invasión de privacidad del médico. Permite Respuestas "automáticas" por whatsapp (disclaimer educativo).

Recomendamos, limitar las comunicaciones de Whatsapp de médicos a pacientes a aquellos asuntos puramente informativos u orientativos.

Plataformas Digitales:
Son aplicaciones web que ofrecen un nivel de seguridad adecuado a la consulta virtual. Tanto los profesionales como los pacientes pueden acceder a la información (ej Consultorio Móvil para gestión de consultas presenciales o virtuales , Skype for Business, Updox, VSee, Zoom for Healthcare, Doxy.me, Google G Suite Hangouts.Meet).

Se alojan la historia clínica electrónica, la agenda de turnos y un sistema de mensajería además de recetas electrónicas. De esta forma, toda la comunicación con el paciente, así como los archivos enviados (laboratorio, imágenes, etc.), quedan almacenados en un sitio seguro. A su vez, el portal incluye la posibilidad de generar un reembolso de la consulta a través de sistemas de pago electrónico, el trasporte de la historia por el e interoperatividad por HL7. Permite a su vez hacer backup parcial o total e intercambio desde otras plataformas similares.

En este nuevo proceso de comunicación resulta esencial establecer un adecuado marco legal para brindar la seguridad necesaria a todos los protagonistas. En nuestro país, deben considerarse la aplicación por analogía a la medicina digital de las siguientes referencias normativas: artículos 53, 55 (Derecho a la Imagen), 58 y 59 (Consentimiento Informado) del Código Civil y Comercial de la Nación; artículo 153 del Código Penal (Violación de Comunicación Electrónica); Ley de Protección de Datos Personales, N.° 25326; Ley de Derechos de los Pacientes, Historia Clínica, N.° 26529 y Decreto 1089/2012; Firma Digital, Ley N.° 25506. Dicha información se encuentra disponible públicamente para ser consultada.

Considerando el vacío legal y la legislación vigente se comparten estas Recomendaciones:

• No reenvíe a terceros imágenes ni mensajes que incluyan información personal del paciente sin su consentimiento, excepto que se realice anonimizando todos los datos y con fines exclusivamente profesionales.
  No utilice estos medios para responder consultas sensibles a la privacidad del paciente o su familia.
• Considerando la Comunicación por correo electrónico:
  • Cree una cuenta de correo exclusiva para la atención de consultas médicas virtuales (ej.: drperezconsultasmedicas@gmail.com).
  • Predetermine un texto fijo al pie (limitación de la responsabilidad legal) que aclare cuáles son los tiempos de respuesta que se manejarán, qué tipo de consultas se podrán hacer, etc.
• Ajuste las herramientas de tal forma que permitan la confirmación de la recepción y lectura del mensaje. E-mail: puede configurar una respuesta
  automática para que el paciente sepa que su mensaje fue recibido y será respondido en un plazo determinado. Mensajería instantánea: los sistemas más populares (WhatsApp) permiten configurar la confirmación de lectura a voluntad.
• Enseñe a los pacientes a categorizar el asunto en sus mensajes: necesidad de receta, agendar un turno, consulta médica, etc.
• Las consultas, indicaciones o cualquier tipo de acto médico que se realice a través de mensajes digitales deberán documentarse a la brevedad posible en la historia clínica.
• Es recomendable iniciar la relación médico paciente con una primera consulta presencial, en la que se tendría que generar un convenio/acuerdo sobre los siguientes puntos:
  
  
  • Indicar claramente cuál es el canal preferente de comunicación digital (correo electrónico, mensajería electrónica, portal de pacientes, SMS o cualquier otro). El uso de múltiples y simultáneas vías de comunicación no se recomienda, ya que puede generar confusiones en la comunicación.
  • Establecer los elementos que permitan validar los datos e identidad del emisor (nombre, apellido, edad, antecedentes relevantes al motivo de la consulta actual, etc.) y receptor de la comunicación (datos del profesional interviniente).
  • Aclarar el día y el horario en que serán respondidas las consultas recibidas por el medio digital seleccionado, que incluye un acuerdo para los días de descanso y fines de semana.
  • Especificar con claridad qué tipos de consultas médicas se recibirán y evaluarán por el soporte digital elegido y qué tipo de información se recibirá (imágenes, estudios clínicos, etc.).
  • Informar a los pacientes acerca de las cuestiones de privacidad. Los pacientes deberían saber (si aplica) quién más puede tener acceso a sus mensajes.
  • Fijar un valor de honorarios, si el profesional así lo considera, por la utilización de los canales de comunicación elegidos.
  • Informar que este tipo de consultas queda enmarcado dentro de los principios de confidencialidad inherentes a toda relación médico-paciente.
  • Es recomendable que los representantes legales de los pacientes menores indiquen quiénes son las personas autorizadas para efectuar consultas por medios electrónicos.
• Seguros médicos. Se recomienda evaluar el alcance de la cobertura del seguro de responsabilidad médica en relación con la implementación de servicios de esta nueva modalidad.

PARA TENER EN CUENTA

Las comunicaciones virtuales:

• En ningún caso, reemplazan la consulta presencial. Su mayor utilidad está dada por orientar y clasificar la necesidad de una consulta presencial, así como también resolver situaciones que, luego de la consulta, hayan quedado pendientes (ej.: lectura de un resultado de laboratorio).
• Es útil una vez que el médico ya conoce a la familia y al paciente. Practicar consultas virtuales con pacientes no conocidos conlleva mayor riesgo de error diagnóstico.
• NUNCA UTILIZAR PARA Diagnosticar ni tratar URGENCIAS o para confirmar diagnósticos definitivos, aclararle al paciente que es una consulta orientativa, que requiere confirmación presencial a la brevedad.
• Tener claras las limitaciones de la herramienta tanto para médicos como para pacientes evitará malos entendidos, así como posibles errores, con sus consecuencias médico-legales.
• De acuerdo con los procedimientos básicos del ejercicio profesional, no es recomendable emitir un diagnóstico si el examen físico no se ha llevado a cabo.
• Actualmente, su principal utilidad sería solo a efectos de orientar y planear una consulta presencial si lo justificara.
• No es aconsejable que esta forma de comunicación sea difundida masiva e indiscriminadamente por los actores de la salud que la promueven por sus posibles beneficios, sin informar, al mismo tiempo, sus límites y alcances.
  La consulta electrónica comenzó a formar parte del ejercicio profesional, con sus respectivos alcances y limitaciones e incluye el derecho a ser remunerada. Si bien la consulta presencial es un instrumento irremplazable en la práctica asistencial, enmarcar estas nuevas modalidades de consulta nos permitirá brindar una mejor atención, respetar el accionar médico y sumar herramientas innovadoras a nuestra tarea.

Agradecemos el Asesoramiento legal Dr. Ignacio Maglio

• Declaración de la Asociación Médica Mundial (AMM) sobre las Responsabilidades y Normas Éticas en la Utilización de la Telemedicina (51ª Asamblea General de la AMM. Tel Aviv, Israel. Octubre1999). Accesible AQUÍ.
• Declaración de la Asociación Médica Mundial (AMM) sobre la Ética de la Telemedicina (58º Asamblea General de la AMM, Copenhague, Dinamarca. Octubre 2007): Accesible AQUÍ.
• Directrices del Comité Permanente de Médicos Europeos sobre Telemedicina (CPME), 2002. Accesible AQUÍ.
• De Lorenzo y Montero, Ricardo. Telemedicina y Derecho. Revista El Médico (España). Anuario 2001. Págs. 62-68. Accesible AQUÍ.
• Proyecto Organizacional y Estratégico para la Sociedad de la Información en Argentina. (POESIA). Informe del Grupo de Trabajo sobre E-Salud. Grupo de Trabajo de Telemedicina. Julio 2003. Asociación Civil para el estudio y la Promoción de la Sociedad de la Información. Accesible AQUÍ.
• ECRI.: Telemedicine. Medical Technology Nº 17, January 2007. HRC. Risk Analysis
• Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 4:S175-S179 / S175.

• Buenas prácticas ético-legales para la Atención No-Presencial y Telemedicina con pacientes Dr. Ignacio Maglio.

• Consultorio Móvil. Santiago Troncar. Plataformas Digitlaes.

• Modelo de Consentimiento informado. Dr. Fabián Vitolo. NOBLE S. A.

• Salud Digital. Soc. Argentina de Reumatología. Comisión Directiva SAR